Inschrijfformulier bestaande deelnemer

Vanaf 16 oktober kun je je inschrijven voor de SJOK kampweken van 2023.

Het is weer mogelijk om je in te schrijven voor SJOK. Afgelopen jaar was een bijzonder feestelijk jaar, want alles mocht eindelijk weer! Toch hebben we dit jaar ook gemerkt dat voor sommigen het actieve programma pittig en vermoeiend was. We willen niemand dé week van het jaar ontnemen, maar we willen jullie toch vriendelijk verzoeken om goed na te denken of het kamp nog passend is. Mochten er naar aanleiding van dit bericht nog vragen zijn, dan kan er altijd contact met ons opgenomen worden.

Wij hebben er in ieder geval nu al weer zin in om van 2023 weer een fantastische vakantie te maken!

De staf met hoofdleiding, toppers, verpleegkundige en kokkers, zal een mix zijn van vrijwilligers uit alle drie de kampweken van de afgelopen jaren. Als je eerder mee bent geweest op SJOK, dan kun je je inschrijven met onderstaand formulier. Wij verzoeken je om het formulier volledig in te vullen en op elke vraag antwoord te geven. Omdat we met veel wisselende vrijwilligers werken is de behoefte naar goed ingevulde inschrijflijsten groot.

Mee als nieuwe deelnemer?

We kunnen ons voorstellen dat je heel graag met SJOK mee wilt en ook zo een fantastische kampweek wilt meemaken. Omdat wij een beperkt aantal deelnemers mee kunnen nemen, vragen wij je eerst contact op te nemen met het bestuur van SJOK via sjokvakantie@gmail.com.

Mee als vrijwilliger?

Wil je als vrijwilliger mee op SJOK? Dan kun je je hier inschrijven.

Inschrijfformulier bestaande deelnemer

Belangrijk: vul het formulier volledig in! Ook als deelnemer al bekend is bij SJOK!

LET OP: Inschrijvingen dienen voor eind februari binnen te zijn. We zullen rekening houden met je voorkeur, maar uiteindelijk moeten we de vakantie weken verdelen op basis van beschikbaarheid van plaatsen.

Algemene informatie:

Naam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon-nummer*

2e Telefoon-nummer (mobiel)

E-mailadres
Hierop ontvang je van ons de bevestiging van je inschrijving.*

Naam huisarts*

Telefoon-nummer huisarts*

Zorgverzekering bij*

Polisnummer*

Contactpersoon bij nood:

Naam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon-nummer*

Contactpersoon voor vragen over verzorging:

Naam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon-nummer*

2e Telefoon-nummer (mobiel)

E-mailadres

Voorkeur datum?*

Belangrijk informatie omtrent zorg:

Kun je duidelijk omschrijven wat je diagnose is en de daaruit voortkomende beperking?
Dit voor als wij in geval van nood contact op moeten nemen met een huisarts die niet bekend is met de deelnemer.*

Kun je ons een zo uitgebreid mogelijke toelichting geven welke begeleiding / zorg je nodig hebt met het wassen en aankleden?

Ben je incontinent?
Zo ja, wat voor soort materiaal gebruik je, merk en maat.

Zijn er bijzonderheden rondom de transfer?
Zo ja, graag zo duidelijk mogelijk de bijzonderheden beschrijven.

Heb je een tilprotocol?
Zo ja, graag meenemen naar de kennismakingsdag.

Ben je rolstoelafhankelijk, zo ja wat voor een rolstoel?
Graag het telefoonnummer toevoegen van het rolstoel bedrijf indien een reparatie nodig is.

Is het noodzakelijk dat je in je rolstoel reist in de bus of kan je overstappen in een gewone stoel?

Maak je gebruik van andere hulpmiddelen?
Indien je gebruik maakt van een tillift of duwrolstoel dien je die zelf mee te nemen. Graag voorzien van je naam.

Heb je hulp nodig met het eten?

Heb je aangepast materiaal voor het eten en drinken?
Zo ja, deze meenemen en al het materiaal voorzien van je naam.

Ben je gebonden aan een bepaald dieet?
Zo ja, welk dieet?

Heb je een aangepast slikadvies?
Zo ja, graag het protocol meenemen naar de kennismakingsdag

Hoe communiceer je?
Indien dit geen spraak is, kan je een omschrijving geven over hoe we kunnen communiceren.

Heb je een omgangsadvies?
Zo ja, graag meenemen naar de kennismakingsdag.

Heb je een reanimatiebeleid?
Zo ja, graag meenemen naar de kennismakingsdag.

Mag je alcohol nuttigen?
Zo ja , hoeveel?

Gebruik je medicijnen?
Zo ja, welke medicatie. En hoe neem je die in?
Graag omschrijven zoals:
Lasix - 1x daags 40 mg- 7:00 uur
Diphantoine - 2x daags 100 mg - 7:00, 12:00

Is er een apart protocol voor de medicatie?
Bijvoorbeeld het coupeerbeleid van de neurologen brief bij epilepsie. Graag meenemen naar de kennismakingsdag.

Heb je een allergie?
Zo ja, welke?

(NB: Wanneer incontinent dan dien je zelf zorg te dragen voor het verbandmateriaal/incontinentie materiaal gedurende de week!)

Ik verklaar hierbij dat ik op de hoogte gesteld ben van, en akkoord ga met het feit dat de verpleegkundigen niet uit hoofde van hun beroep tijdens SJOK kampweken aansprakelijk gesteld kunnen worden. Zij gaan mee als vrijwilliger en handelen als vrijwillig

Indien bovenstaande informatie niet is ingevuld door de betreffende deelnemer dan graag ook onderstaande gegevens invullen.

Bovenstaande informatie is ingevuld door:

Naam

Adres

E-mailadres

Telefoonnummer

Relatie tot deelnemer

De bijdrage voor de deelnemers is 675,00 euro. Dit bedrag mag in maximaal 2x overgemaakt worden. Het eindbedrag moet voor 1 mei 2023 op rekeningnummer NL 83 INGB 00073601 47 staan, ten name van Stichting Jongeren Op Kamp. Graag onder vermelding van voor en achternaam deelnemer.

Snel naar

» Jaarplanner 2023

Volg ons

Instagram

Facebook